La science devrait suffire, vous ne croyez pas ?

Capture d’écran 2014-02-27 à 07.51.47Mi-février 2014, une nouvelle bombe vient frapper le petit monde médico-médiatique qui s’intéresse, de près ou de loin, à la question du dépistage organisé du cancer du sein. En effet, le BMJ, revue médicale de renommée internationale, publie une étude canadienne qui vient remettre un pavé dans la mare des pro-mammo de tous horizons.

Les réactions ne se feront pas attendre : dans la semaine qui suit, les articles de presse, les billets de blogs, les émissions radios, les discussions animées sur les médias sociaux vont pousser comme les champignons à Saumur.

De façon parfaitement prévisible, le Dr Jérome Viguier, mandaté par l’Institut National du Cancer, a repris son bâton de pèlerin pour battre la campagne et marteler, devant les micros toujours prêts à se tendre devant sa majesté, que taratata, tout ceci n’avait rien à voir avec la choucroute française, que même que on est les plus forts de la terre-de-l-univers-de-la-galaxie, comme dans l’article, entre autres (!), du journal Libération, publié le 18/02/2014 sous le titre « Oui, les dépistages du cancer du sein sont efficaces ». À la réflexion de la journaliste « Ce n’est pas la première fois que l’intérêt du dépistage est remis en cause… », le Dr Viguier répond, en vieux sioux de la com :

- Par un petit coup de patte bien démago en apéro :

« Disons que les polémiques sont très bien relayées par les médias. A la moindre étude qui met en doute le dépistage, les journalistes embrayent… En France, certainement plus qu’ailleurs. »

Monsieur le Docteur, comment pouvez-vous asséner de telles sornettes sans que votre interlocutrice tombe en syncope d’hilarité ? Car si il y a bien un sujet où il existe un décalage phénoménal entre le nombre d’interviews accordées à deux camps opposés sur un sujet donné, c’est bien celui du dépistage du cancer du sein. Le canardage des marronniers du mois du Rose Octobre dans tous les médias généralistes n’en n’est qu’une toute petite illustration. Si on s’amuse à compter, par exemple, le nombre de journalistes radios, télé, presse, qui ont reçu les grands pontes français chargés de divulguer la sainte parole des bénéfices du dépistage par mammographie et ceux accordés aux empêcheurs de tourner-en-rond et questionneurs compulsifs, force est de constater que c’est bien les premiers qui remportent allègrement la queue du Mickey tous les ans.

- Par un bon cliché des familles en plat de « résistance » :

« Peut-être parce que les Français aiment bien être un peu rebelles et méfiants vis-à-vis de l’Etat. Ils ont un regard circonspect envers les stratégies nationales de santé, que ce soit les campagnes de vaccination ou bien de dépistage. »

Roooo, les vilains, on se demande vraiment pourquoi. Quel impertinence tout de même… Y a plus d’respect…  :roll:

- Et par un dessert tout mélliflu :

« En même temps, il est normal de s’interroger. Le dépistage du cancer du sein, c’est neuf millions de femmes qui n’ont aucun symptôme, que l’on va chercher dans leur maison pour se faire dépister. Il faut qu’on soit certain que cela serve à quelque chose. »

Han merciiiii! Merci de nous accorder le droit de cogiter à la pertinence des démarches entreprises par tous nos amis qui nous veulent du bien, mais mon p’tit doigt me dit que la suite va nous faire profiter davantage de VOS certitudes que des points d’interrogations qui fleurissent à droite à gauche suite à la publication de cette étude. Bon, d’accord mon p’tit doigt a triché (le coquin) : Il a lu le titre avant d’entamer votre littérature…

Bref, je te laisse éplucher, cher lecteur, le reste de ce magnifique ixième plaidoyer de Mon Sieur Viguier tout seul comme un grand.

Cependant, je t’invite à lire quelques autres publications, ainsi que tous les commentaires animés qu’ils ont générés (oui, je sais, c’est du boulot, mais prends ton temps. On n’est pas à la minute. Cela fait des années qu’on patine dans la semoule, et même si l’information, petit à petit, se teinte de quelques nuances moins rose flonflon, y a pas le feu au lac : ce que tu entendras en Octobre 2014, à moins d’un changement de braquet extraordinaire, ne devrait pas totalement ébaubir tes esgourdes. L’INCa, l’HAS, les ARS, ne sont pas des lévriers : ce sont des mammouths très très sages qui réunionitent aigument avant de répondre aux questions épineuses.

So keep cool et fonce lire tranquilou :

-  Un article qui te montre que quelques uns trouvent qu’« en situation d’incertitude, seule une démarche ouverte et collectivement débattue peut permettre de concilier les résultats scientifiques et l’intérêt des malades. »

- Un billet de blog qui te dira pourquoi il est si compliqué de (se) poser des questions quand on aborde  le sujet du dépistage du cancer du sein. Pour les médecins comme pour les femmes.

- les réflexions qu’inspire tout ce remue-ménage à une vigilante qui a passionnément étudier les rouages de ce dépistage institutionnalisé et remet la balle au centre en utilisant des gros mots comme éthique ou intégrité (en faisant, encore une fois – l’emmerdeuse ! – beaucoup de vagues, et pas seulement dans la mare sus-citée)

Grâce à Christine Maynié-François (@GeluleMD), tu vas pouvoir également profiter (sans maudire ton Gogole Traducteur de te raconter n’impornawak) de cet article non moins passionnant écrit par le Dr Jennifer Gunter que je copie-colle ci dessous dans son intégralité.

See you soon ;-)

Lien vers l’article d’origine : Radiologists on the new mammogram study. Who’s right ?

Traduction par Christine Maynié-François (@GeluleMD)

« Le BMJ a récemment publié les résultats d’une étude canadienne sur le dépistage national du cancer du sein (Canadian National Breast Screening Study, CNBSS). Bref résumé de cette étude : les femmes étaient tirées au sort pour recevoir soit une mammographie annuelle, soit un examen clinique des seins annuel. Résultats publiés dans le BMJ : la mammographie n’améliorait pas la survie.

C’est une étude très intéressante, et quand j’ai commencé à travailler sur ce post, je voulais m’intéresser de plus près au contenu scientifique de l’article, et à la littérature de plus en plus abondante qui remet en cause la pertinence des mammographies. J’ai fait mon travail correctement, lu l’étude plusieurs fois, lu les réponses qui avaient commencé à apparaître sur le site du BMJ, lu d’autres études, et lu les réponses respectives des Collèges Canadien et Américain de Radiologie (Canadian – et American College of Radiology, CCR et ACR). Et c’est là que j’ai bloqué.

Les radiologues canadiens disaient en substance qu’ils étaient d’accord avec l’ACR, qui décrit l’étude comme « bourrée d’erreurs et d’informations fallacieuses » (des mots durs, qui reviennent à dire que l’étude est pourrie et ne devrait pas être prise en compte). Evidemment, cela a attisé ma curiosité.

Les affirmations de l’ACR reposent sur trois points :

-      L’équipement utilisé pour les mammographies est vieux/de mauvaise qualité, et cela a été confirmé par des experts indépendants. Le premier auteur, Anthony Miller, a réfuté cette accusation dans plusieurs media canadiens, et un expert de Dartmouth (Dr Gilbert Welch) parle de l’étude comme l’essai clinique randomisé le plus méticuleusement conduit sur les mammographies de dépistage. L’ACR cite un article de 1990 paru dans une revue de radiologie qui aurait selon eux évalué l’équipement utilisé et le Dr B. Kopans, un professeur de radiologie de Harvard, dit qu’il a personnellement passé en revue l’équipement et l’a trouvé déficient. Que faire de ce genre d’accusations ? Il faudrait peut-être demander aux radiologues qui ont interprété les radios ? C’est un point important.

-      Seuls 32 % des cancers étaient détectés par mammographie dans cette étude. Cet argument est le plus intéressant d’un point de vue scientifique, et pas du « il/elle a dit ». Je voulais en écrire un peu plus là-dessus quand j’ai lu le 3e argument de l’ACR…

-      … où l’ACR accuse carrément les auteurs de faute professionnelle grave. Déclaration de l’ACR : « Pour être valides, les essais cliniques randomisés doivent faire en sorte que l’assignation des femmes au groupe dépistage ou au groupe contrôle soit faite au hasard. Rien ne peut/ne devrait être connu des participantes avant leur assignation à l’un ou l’autre des groupes. L’étude CNBSS a violé cette règle fondamentale. Chaque femme a d’abord eu un examen des seins par une infirmière formée à cela, donc ils savaient quelle femme avait un nodule ou non, plusieurs de ces nodules étaient des cancers, et plusieurs de ces femmes avaient déjà de volumineux ganglions au niveau des aisselles, ce qui indique un cancer évolué. Avant d’assigner les femmes au groupe dépistage ou au groupe contrôle, les investigateurs savaient qui avait un cancer évolué incurable. Ceci est une violation majeure d’un protocole d’essai clinique randomisé. Cela a très probablement conduit à un excès statistiquement significatif de femmes avec un cancer à un stade avancé assignées au groupe dépistage, comparé au groupe contrôle. Cela garantissait plus de décès dans le groupe dépistage que dans le groupe contrôle. La survie à 5 ans après cancer du sein chez les femmes de 40 à 49 ans dans les années 80 au Canada était de seulement 75 %, mais dans le groupe contrôle de l’étude CNBSS, qui était sensé être représentatif de la population canadienne à la même époque, le taux de survie à 5 ans était de 90 %. Cela indique que les cancers ont pu être déplacés du groupe contrôle au groupe dépistage. Pour aller avec le processus d’assignation fondamentalement corrompu… » (les italiques sont de la traductrice).

Cependant, la formulation exacte de l’article du BMJ à propos de la randomisation est : « Les personnes qui examinaient ne jouaient aucun rôle dans la randomisation, qui était réalisée par le coordinateur de l’étude dans chaque centre. La randomisation était effectuée à l’échelle individuelle, et stratifiée par centre et par tranche d’âge de cinq ans. Quelque soient les résultats de l’examen physique, les femmes âgées de 40 à 49 ans étaient assignées au hasard à recevoir ou non une mammographie, de façon indépendante et en aveugle. »

Donc, les auteurs disent que la randomisation était faite en aveugle, et l’ACR rétorque que cela ne peut pas être vrai. Les deux ne peuvent avoir raison en même temps. L’ACR accuse soit les auteurs de mentir, soit d’avoir des infirmières véreuses qui ne respectaient pas le protocole d’étude. L’ACR n’apporte aucune référence pour étayer cette accusation.

Cette dernière partie de l’argumentaire de l’ACR est du niveau d’une cour de récré : « Tu mens. Comment je le sais ? Parce que je le dis! ». C’est le genre d’accusation que l’on fait quand a) on n’a pas bien réfléchi à la question et on laisse parler ses émotions b) on veut soutenir un argumentaire un peu faible, ou c) on veut faire le buzz et attirer du clic. Cette accusation m’a finalement poussé à évaluer d’un peu plus près les deux autres points développés par l’ACR.

J’ai contacté à la fois le Collège Canadien et le Collège Américain de Radiologie pour demander des clarifications. J’ai spécifiquement demandé à l’ACR de me fournir des données brutes pour étayer cette troisième accusation. Les canadiens m’ont dit qu’ils allaient me rappeler (ils ne l’ont pas fait), et l’ACR m’a répondu en ces termes :

« Pour toutes les études scientifiques, des critiques sont régulièrement formulées concernant la méthode et la mise en place de l’étude, et ne constituent pas en elles-mêmes des accusations de fraude. Cependant, les anomalies dans le design et la mise en place de cette étude ont suscité des inquiétudes légitimes sur le plan scientifique. La question n’est pas de savoir si nous, ou qui que ce soit d’autre, « croyons » les coordinateurs de l’étude, il s’agit ici de science. Il est de la responsabilité des  promoteurs de l’étude de démontrer la robustesse de leur processus de randomisation. La question n’est pas de savoir si d’autres personnes de la communauté scientifique y « croient ». Le design de l’étude et les résultats qui en découlent entraînent des questions légitimes, clairement mises en avant dans plusieurs publications citées dans notre réponse et ailleurs. Nous maintenons que cette étude ne devrait pas être utilisée pour travailler sur la politique de dépistage du cancer du sein. »

Cette déclaration est pour moi insuffisante. Quand vous êtes une organisation nationale représentant des médecins, vous ne pouvez pas vous contenter de faire des affirmations sur la méthode de randomisation des sujets sans apporter de preuve. Dire que la randomisation n’était pas effectuée de façon appropriée n’est pas un problème de design d’étude, c’est un problème éthique, dans la mesure où les auteurs affirment avoir randomisé en aveugle. La science va dans les deux sens. Au fond, ce que dit l’ACR c’est : ce qui importe ce sont les faits, mais nous n’avons pas à en donner.

Si l’ACR a raison, que l’équipement était défectueux et que 32 % de taux de détection de cancer du sein par mammographie est insuffisant d’un point de vue scientifique, pourquoi soulever une troisième accusation complètement infondée sur un processus de randomisation corrompu ? La science devrait suffire, vous ne croyez pas ?

Voilà de quoi méditer. »

Dr Jennifer Gunter, gynécologue-obstétricien, auteur du blog éponyme Dr Jen Gunter (article publié sur le blog médical participatif KevinMD, et auparavant sur le blog du Dr Gunter.

Actualistion du 6/03/2014

Pour prendre la mesure de la très grande « objectivité » de la presse française sur cette nouvelle étude canadienne, va faire un tour sur la « revue de presse non exhaustive » de Rachel Campergue. Tu vas voir. C’est édifiant  :roll:

 

 

 

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  3 comments for “La science devrait suffire, vous ne croyez pas ?

  1. février 28, 2014 at 9 h 16 min

    Merci pour cet article hyper documenté.

    Super, vraiment

  2. mars 1, 2014 at 12 h 16 min

    la « science » m’a l’air d’être bien compliquée et surtout un bel argument pour botter en touche et que toute discussion soit close; comment faire pour ne pas être victime de sa propre idéologie.
    J’ai relevé dans les propos de J Viguier, comme chez d’autres personnes d’ailleurs un argumentaire qui englobe l’ensemble des dépistages comme si (et je reviens là dessus) critiquer l’un d’eux revenait à les critiquer tous! Et de ce fait dans cette pensée globalisante craindre la remise en cause de l’ensemble par la critique de l’un. Là aussi pour une démarche scientifique, c’est à revoir…
    Les radiologues sont dans une situation double: d’un côté critiquer la mammo revient à se critiquer soi-même ainsi que tout ce qu’on défend pour la santé des femmes depuis des années…mais ils sont les experts du schmilblick. C’est eux qui connaissent les machines, suivent les évolutions du matériel et se sentent donc légitimement habilités à en parler…
    Je reste convaincue que l’objectif ESSENTIEL du radiologue est de voir quelque chose mais à mon sens il n’est plus vraiment de son ressort de définir de ce que l’on fait de ce qui a été vu.
    Pour l’évaluation réelle de cette balance bénéfice-risque, il n’est pas l’ »expert » pour la faire. C’est un autre problème qui est majeur et qui veut dire (et ça c’est dur pour les médecins et les patients) que cette maladie n’est pas connue et difficilement maîtrisable au sens où cela ressemble à une loterie. Or ce n’est pas une loterie, quand la maladie sera mieux connue, on la maîtrisera mieux mais pour cela il faut se laisser les moyens de la connaître. Et nous en avons les moyens. Si le DO sauvait tant de vies…il n’y aurait pas de controverse. J’ai l’impression que chacun brandit la science devant soi comme un bouclier magique.
    Finalement au bout du bout…Ceux qui défendent le dépistage y ont des intérêts. Pas forcément financiers, ou du moins pas clairement mais ils en ont.

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